■ 국민체육진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2017. 3. 21.>
대한민국체육상 수상 후보자 추천서
접수번호					접수일						처리기간	즉시
문서번호
추천기관명								전화번호
수상후보자			성 명			생년월일(성별)		체육상의 종류					비 고
「국민체육진흥법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 위와 같이 대한민국체육상 수상후보자를 추천합니다.
년 월 일
발신인(기관 또는 단체의 장)
문화체육관광부장관				귀하
첨부서류	1.「국민체육진흥법 시행규칙」 별지 제6호의2서식에 따른 공적조서 2부 2. 공적을 증명하는 자료 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[■ 국민체육진흥법 시행규칙 별지 제6호의2서식] <개정 2015.8.12.>
공 적 조 서
접수번호			접수일자									처리기간	즉시
성 명		(한자)
주민등록번호 (생년월일)							군 번 (군인의 경우)
현주소
직 업		소 속							직 위(등급)
근무기간 (수공기간)				공적 분야
공적 요지(50자 내외로 작성)
추천훈격						추천순위
조사자
소 속						직 위
직 급						성 명				(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름 없음을 확인합니다.
년 월 일
추천자 직위 성명								(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

주요학력및경력
연월일	이력		연월일		이력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
연월일		내용		연월일		내용
공적사항
→ 공적조서 (을)지에 이어서 작성
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

주요 공적사항 결과물(저서, 논문 등) 목록

자료명	형태 단행본, 논문, 기고 등	주요내용(요약)	발행매체 단행본의 경우 출판사, 논문의 경우 논문집 제명, 기고문의 경우 신문 혹은 잡지 명 등	발표연도

* 최근 5년 이내 자료 위주로 작성

공  적  조  서 (을)

공적사항

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제2호 서식]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무 사항

ㅇ 경찰ㆍ검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재ㆍ입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심의의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2020  .   .

성명            (서명)