12		체육시설

사회적 거리두기 등 특별지원 신청서
	(앞쪽)
접수처		접수번호	접수일
신청분야	사회적거리두기 업종(체력단련장, 체육도장, 무도학원, 무도장 중 택일), 등록·신고체육시설업( ), 체육관련 서비스업( ), 위탁공공체육시설(독립채산제)( )
기재사항	상 호		대표자
사업자번호 (고유번호)		주 민 등록번호
소재지 주 소
업 태		종 목
연락처	사업장 전화( ), 휴대전화( )
계좌정보(대표자명의)	거래은행(예금주)	(예금주: )	계좌번호
붙임자료	① 사업자등록증명(고유번호증) 또는 폐업사실증명 (20.2.1일 이후 발급분), ② 사회적 거리두기 참여 증명 자료, ③ 체육시설업 신고증명서(등록·신고체육시설), 영업사실확인 증명 서류(등록·신고체육시설 외) 등
상기와 같이 사회적 거리두기 등 특별지원을 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령 시 관계 규정에 의거 환수 등 조치 될 수 있음을 확인합니다. * 본건은「대구시 코로나19 소상공인 생존자금」과 중복지급이 불가함
년 월 일
신청인	(본인)	(서명 또는 인)
	(대리인)	(서명 또는 인)
위 임 장
성 명 : 주민등록번호 : 위의 대리인에게 코로나19 사회적 거리두기 특별지원 신청에 관한 일체를 위임함. 년 월 일 대표자 성 명 (서명또는인)
대구광역시장 귀하
코로나19 사회적 거리두기 특별지원금 접수증
접 수 처		접수번호		접 수 일
신 청 인		생년월일
		접수확인자		(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서

(뒤쪽)

➀ 이용기관 명칭 : 대구광역시

➁ 이용사무 목적 : 사회적 거리두기 등 특별지원

➂ 공동이용 행정정보

- 사업자등록증명, 납부내역증명, 부가가치세과세표준증명원(또는 표준재무제표증명),

건강보험자격득실확인서(또는 건강보험 사업장가입자별부과확인서), 그 외 검증에 필요한 사항

➃ 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의 [     ], 미동의 [     ]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 이용 목적	수집항목	보유□이용 기간
사회적 거리두기 등 특별지원	업체명, 대표자, 사업자등록(고유)번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호, 대리인 성명 및 주민번호, 위임자 신분증 사본, 업체현황(상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등), 그 외 검증에 필요 한 사항	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?             동의 [     ], 미동의 [     ]

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공항목	보유□이용 기간
국가기관, 지방자치단체, 대구지방국세청, 국민건강보험공단, 접수대행 기관 등	업체명, 대표자, 사업자등록(고유)번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호, 대리인 성명 및 주민번호, 위임자 신분증 사본, 업체현황(상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등), 그 외 검증에 필요 한 사항	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까?      동의 [     ], 미동의 [     ]

※ 사회적 거리두기 등 특별지원 신청을 위해 제출하는 제반 서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우 지원이 제한될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

또한,「대구시 상공인 생존자금」과 중복수혜 여부가 확인될 시 반환하여야 함을 알려 드립니다. (단, 대구시 긴급생계자금 중복가능)

신청인

(서명 또는 인)

대구광역시장

붙 임		영업사실확인서

스포츠관련 서비스업 영업사실확인서
□ 사업장 개요 ➀ 사업장명(대표자) : ➁ 소재지 : ➂ 사업자등록번호(고유번호) : ➃ 업종(종목) : ➄ 종사자수 : ➅ 연락처 : ⑦ 확인자료 :
위 내용 및 첨부하는 자료가 허위일 경우, 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 신청인 (서명 또는 인)
영업사실 증명 자료	1. 사업장 내부 시설 사진 2. 사업장 외부 전경(간판 포함) 3. 사업장 광고 전단지(홍보자료) 4. 기타 영업 입증 자료 등
위 영업사실을 확인 함
2020년 월 일 확인자 대구○○○협회장 (직인) 대구광역시장 귀하